Menu

热散病解案例,中医康复大器晚成例超高热病患

发热病因众多,病机复杂。在辨证求因、审因论治的原则下,设法令其汗出,常取事半功倍之效。适度的保温促汗以降体温与一味冰冷降温有不同的结果。因为机体发热多为病理产热(不同于中暑的物理致热必用冰冷的物理降温法),用物理的“凉”对体温的“热”,只是寒热对流作用,又因其凉可收缩血管毛孔,抑制机体的自身散热功能,也影响体温中枢对体温的调节作用。

近以中医治愈一例超高热的患者,体会颇深,介绍如下。

小儿为纯阳之体,似乎难以出现三阴证候。但不少小儿发热时,或因素体虚弱,或因治疗不当,伤及正气,导致出现邪热陷入三阴见症,亦不少见。此时,切记不可一见发热即清热,加重病情,而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓。

“体若燔炭,汗出而散”语出《素问·生气通天论》,意为发热很重,只要汗出,发热即可退去。通常用于外感风寒,卫气郁闭之症。诸病发热无汗者,在辨治原发病的原则下,辅以汗出,亦常有热散病解的效果。

牛会敏,女,38岁,浙江人。主因发热恶寒3日于2013年5月22日求治。

太阳、少阴、太阴合病,初起时虽见发热咳嗽,风团鲜红而痒等热象,然患者疲倦甚,脉沉无力,少阴阳衰之象已显,故急当温阳解表,而非见热清热。

验案一

患者近3天时冷时热,发热时体温常39℃,服西药消炎退热之剂,服之热退,数小时后复起。

三阳、三阴合病、并病发热

崔某,女,84岁,2013年4月25日初诊。

观患者发热,见恶寒甚,穿厚衣不解。全身酸困乏力,口干口苦,恶心,无汗,头痛,查血常规白细胞不高。患者面色萎黄,手足冰冷,说话无力,舌质淡,脉沉细。同时在阴部起了数个红色疹子,患者怀疑丈夫近日外出染了性病而传染给她。患者述平时胃脘不舒。

“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”三阴病发热,尤其少阴病,疲倦欲寐状态非常突出,但临床上对于疲倦欲寐状态的把握,并非那么容易,有时出现误判,笔者就有这样的教训,下面举一例。

患者于2013年3月22日凌晨突发神昏不语,双手乱动,急诊送于某二级医院。查血糖2.0mmol/L,血细胞正常,CT示有慢性支气管炎。补糖后症状好转,中午住进内分泌病房。在3月底某晚受凉,次日发热39.2℃,遂转入重症监护室。经诊断有十几种急慢性病,用了多种中西药输液治疗,仍持续发热,痰、血培养未见“致病菌”。

西医诊断:病毒感染?

某女,33岁,2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热,体温39.2℃,恶寒,身疼,无汗,纳差,口干,舌淡,脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病,给予小柴胡汤合葛根汤。

患者所患病症虽多,但以发热为主要病状,住院期间体温多在38℃上下,家属每次探视,均见患者在用冰袋或冰毡,触身灼热,说话带冷颤音。住院月余,出院回家3小时后又身冷,发热到38.9℃,遂求诊。

中医辨证:太阳、少阳、少阴合病证。

组方:柴胡25克,黄芩9克,党参9克,法半夏12克,麻黄12克,桂枝9克,葛根20克,大枣20克,生姜15克,炙甘草6克。笔者自信1剂即可退烧。

笔者诊视,患者神情呆滞,舌苔白腻,触身灼热,无汗,时时遗屎,带着导尿管,手足厥冷,腹胀大,脉象细数。

方药:麻黄12克,附子10克,细辛10克,柴胡40克,黄芩10克,半夏10克,甘草10克,银花60克,连翘20克,生姜3片,大枣4枚。2剂,在本院制剂室水煎6袋。

3月5日二诊,药后仍发热,体温39.3℃,恶寒,无汗,身疼,口干,纳呆,足凉,疲倦明显,口中粘,热饮后头部微汗,舌淡暗,舌体胖大,苔白微腻,脉沉细。头既得微汗,表实已解,不可再用麻黄剂;舌体胖大,苔白微腻,乃水饮为患,故予小柴胡汤合五苓散。

从起因、住院诊治过程及四诊所见,辨证为年迈体衰,寒邪未表,卫阳郁遏,无力发越,以致身发热,而手足厥逆。天时已晚,用药不便,但患者不愿再返医院。笔者思其住院时输液药物作用还未尽消,暂无大碍。为对抗“冰敷”所致的寒束发热症状,采用温热物理降温法,增强机体散热能力,令其汗出,以观疗效。

治疗经过:患者当日中午煎好中药服药时,测体温达40.2℃。告知患者立即将中药1袋服下,先暂时不服用西药退热药,以观后效。半小后患者述服中药后,恶寒明显减轻,体温已至40.4℃,一小时后,患者身已有微汗,但体温一点也未降。嘱患者将第二袋服下。二小时告之,全身汗出。三小时、四小时后患者相继告之,遍身汗出,但不是大汗淋漓,体温开始下降。晚上患者电告:全身仍汗出,自感全身轻松,体温39℃,嘱患者多喝点稀米粥,以防汗出脱水,不再服用中药。

组方:柴胡18克,黄芩9克,党参9克,法半夏12克,苍术12克,桂枝9克,茯苓15克,猪苓10克,泽泻15克,大枣20克,生姜15克,炙甘草6克,1剂,嘱不必过虑,药后当解。

即令患家插上电热毯温覆,再饮热饮激发冰敷遏阻之阳,使阳气外达,营卫气开,热从汗解。结果,2小时后,患者身有汗出,体温降至37.7℃,又2小时,体温37.3℃。次日及以后,未发热,体质渐复。

次日晨患者电告仍全身汗出,体温下降至37.6℃,背微恶风寒,身酸困明显减轻,已能下地活动。因仍汗出,机体尚抗邪外出,大汗会损气阴,嘱多喝米粥滋补气阴。下午电告身又复恶塞,体温又上升至38.9℃,无汗。告曰:再服中药1袋。睡时因全身有汗,体温下降,但汗出不甚,故又让再服1袋中药。整晚全身汗出。

然事与愿违,3月6日,病人来电告知发热仍未退,体温39℃以上,余仔细思考后,方断定并非仅三阳之病,此乃少阴表证,兼夹水饮,麻黄附子细辛汤合真武汤加桂。

验案二

第三日晨体温下降至36.4摄氏度,恶寒、头痛、相继消失,精神体力恢复。晚上体温下降至36.2摄氏度,一切复常,同时阴部的红疹也消失。

组方:麻黄9克,熟附子15克,细辛6克,苍术15克,茯苓15克,白芍10克,桂枝10克,生姜15克。1剂。

庞某,女,28岁,2012年5月8日初诊。

按:本例患者无鼻塞、咳嗽等上呼吸道症状,血象不高,但阴部有红疹,体温达40℃以上,西医诊断高热原因不明,怀疑病毒感染。中医辨证乃因素体阳虚,外感风寒,医治不当,太阳未解,邪传少阳,是太阳、少阳、少阴同病也。太阳未解,故发热恶寒头痛;邪传少阳,故寒热往来,口干口苦,恶心。少阴虚衰,故平素形寒畏冷,脉沉细。故以治太少两感之麻黄附子细辛汤和治少阳病专方小柴胡汤合方而立竿见影。本例诊治的依据是《伤寒论》:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”要点是“发热”与“脉沉”。

3月7日上午来诊,发热退,体温37.6℃,疲倦减,口干不欲饮,不苦,舌红,偏暗,苔白少津,纳少,小便无不适。现经期第3天,经量少,左少腹轻压痛。查血常规:WBC14.81×109/L,N:0.76,L:0.107;尿常规未查;B超报告:肝未见异常,右肾盂可见2.25cm×1.79cm液性暗区,双侧输尿管未见明显扩张,考虑右肾盂少量积水。

患者平素体弱,常年卧床。近来每日19~23时头痛身冷、发热39.5~39.8℃,其他时间无症状;三甲医院未确诊。查血常规无异常,只有C反应蛋白79mg/L。但患者每晚发热,必去医院输液2小时到23时即退热,已连续11天。昨夜39.8℃。来诊时只有头痛无力、纳呆失眠。

本例高热40℃以上,能以纯中药治疗痊愈,一者来源于医者对中药的自信,二者由于患者对医生的信任。中药对危急重病的治疗效果是肯定的。开展中医急症工作,医生要有高度的责任感,要胆大心细,不要怕担责任。此例患者在治疗的一天半时间内,医患相互通话30余次,仅首日一个半天,患者给医生打了22个电话,医生给患者打了4个电话。在临床上,普通医生一见发热,则消炎药、抗病毒药、地塞米松、中草药、中成药,一开一大堆,一花就是几百元甚至上千元。而本例高热仅仅花费二三十元即愈,说明了充分发挥中医中药的作用,不仅有效,而且价格低廉。

至此,诊断考虑可能肾结石,肾积水并感染高热。四诊合参,当属柴苓汤证,再予柴苓汤加减。

笔者诊见身瘦神呆,面色淡白,唇舌暗淡,苔薄白,脉细缓,手足不温。证属:素体阳虚,风寒束表,卫阳闭郁。法用益气温阳,驱寒通表。方用加味麻黄附子细辛汤。

组方:柴胡25克,黄芩10克,法半夏15克,党参10克,苍术10克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻15克,桂枝9克,生石膏45克,川芎6克,白芷5克,生姜15克,大枣30克,炙甘草6克,4剂。

组方:黄芪30克,党参30克,附子12克,麻黄10克,细辛6克,生姜30克,柴胡20克。1剂水煎服。

3月10日,未再发热,复查血象:WBC7.81×109/L,尿常规:WBC+,镜检WBC23个/uL。口干,大便稀,精神状态明显好转,纳欠佳,有尿不尽感。舌边略红,舌质淡,体胖大,苔白微腻,脉细弦。予五苓散合猪苓汤。

嘱先把众药加冷水泡1小时后。急火开锅后改微火,煎10分钟即倒出药液。此头煎取麻、辛、姜、柴之气。二煎加水750ml,微火煎至药液200ml,取各药之味。两煎合并,气味俱全,分两次温服。另嘱患者,必在发病前2小时服药一次。服药后1.5小时,必喝热稀粥一碗,以助药力,温覆取汗。

组方:猪苓10克,茯苓12克,泽泻15克,桂枝6克,白术10克,滑石30克,阿胶10克,生薏仁30克,7剂。

次日来诊云:遵医嘱煎药、服药,昨日19时没有发冷;19:30分,头身汗出,没有发热。以前失眠,每晚只睡2小时,昨晚安眠整宿。服药半剂,病即退去。

3月18日,诸症消失,复查B超,双肾、膀胱、输尿管均未见异常,肾积水痊愈。转治其银屑病。

照原方去麻、辛,姜减半,再服1剂,以资巩固。4天后复查C反应蛋白降为11mg/L。

按:此案病情并非复杂,但辨证投药竟然一投不中,再投仍不建功。全在医者犯了以下毛病:

按:发热病因众多,病机复杂。在辨证求因、审因论治的原则下,设法令其汗出,常取事半功倍之效。发热可以伤津,但汗出热退,又可保津,无虑出汗损液,“体若燔炭,汗出而散”就说明了这一点。2013年北京第一例H7N9的热病发热,报载汗出而热速退,也说明汗出而退热的效果。

一是“先入为主,自以为是”。小柴胡汤与葛根汤合方治疗外感高热疗效卓著,医者历验颇多,均1~2剂间热退病安,故此次先入为主,但见恶寒、无汗、口干、纳少、疲倦,便谓三阳合病,结果一投不中。

适度的保温促汗以降体温与一味冰冷降温有不同的结果。因为机体发热多为病理产热(不同于中暑的物理致热必用冰冷的物理降温法),用物理的“凉”对体温的“热”,只是寒热对流作用,又因其凉可收缩血管毛孔,抑制机体的自身散热功能,也影响“体温中枢”对体温的调节作用。

二是诊察不细致。二诊时本有改正之机会,然仍粗疏大意,患者当时之疲倦状态,已非小柴胡汤之疲倦,虽然小柴胡汤因“血弱,气尽,腠理开……”之病机能出现高热时疲倦,但疲倦多不甚,而此患者疲倦非常明显,后细问之,自觉眼皮很重,欲寐,此其一大意处;舌体胖大虽然属五苓散证,但当时之舌质淡暗突出,当属少阴,未能细辨之,此其二大意处。

第一则病例的久热不退,退而复热,正是误用物理降温法的例证。当用了温热物理降温法,激发了机体的散热抗病能力,不用药物的支持而热退,且未复热,也是例证。

三是忽视脉沉细。《金匮要略》曰:“水之为病,其脉沉小,属少阴”,未引起重视,仍考虑在三阳,此其三大意处,故二诊再投柴苓汤仍未建功。直至三诊时,方细心分析,考虑少阴表证,宜温阳解表,予1剂麻附辛合真武汤而热退症减。

第二则病例,患者自述体弱多病,长期失眠,从不活动、不娱乐,除吃饭外,就是卧床,常年开空调。考其主证是暮后定时发热,定时退热,其发热时间正是天之阳气初衰,阴气转盛,两阴相加,正不胜邪,邪正相争,故病发。子时天阳转盛,体阳得助,阴阳之气取于平衡,故病退。

有趣的是四诊时方现柴苓汤证,服柴苓汤后诸症大减,而提前1天服此方却毫无疗效,可见临证处方必须“方随证移”,一时之证必然一时之方,证变则方变,证移则方移,《伤寒论》曰:“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”,仲师已垂轨范,后学当深悟之。

依据患者生活习惯、发病特征、四诊所见,诊为阳虚寒滞,卫阳闭郁的病机,虽见体温39.8℃,并非热证,遵《素问·至真要大论》“从者反治”法,用参芪益气,既助附子温阳,又助麻、辛、生姜开腠理通玄腑,使寒邪外散。用柴胡枢转表里,通达内外,起全方的臣使之功,果然取效。

其实,临床中三阳、三阴合病、并病情况非常多见,尤其见于危急疑难病症中。多因病人素体虚弱,外邪乘虚而入,由三阳而陷入三阴;或治疗失当,伤及正气,引邪深入三阴。此时,必须选择合方用药,方能对应病机。经方的合方使用,极大拓展了经方的适用范围,值得深入研究。

此外,煎药方法和服药方法可提高方药的疗效。如把药物先行充分泡透,头煎10分钟即可。主要怕久煎,致含芳香挥发性成分的药物如细辛、生姜、柴胡遭到破坏。二次药要久煎,再煎出上述各药的非挥发性成分及味厚的参芪、附子的药效。两煎合并分服,气味平均,自然效果要好。

常见合病有:

对定时发病的病证,提前服药,先行起效。在服药后,仿桂枝汤服药方法的先行“啜粥”一碗,增胃气促汗出,可收到预期效果。

太阳、少阴合病:麻附辛汤;麻附草汤;白通汤。

太阳、太阴合病:桂枝人参汤。

太阳、太阴、少阴合病:五苓散合真武汤。

太阳、少阳、少阴合病:麻附辛汤合小柴胡汤。

太阳、少阳、太阴、少阴合病:真武汤合小柴胡汤、麻附辛汤合真武汤合小柴胡汤。

少阳、太阴合病:柴胡桂枝干姜汤。

少阳、阳明、太阴、少阴合病:大柴胡汤合真武汤等。

以下再举病案数例加以说明:

太阳、少阳、阳明、少阴合病

病案举例:小儿支原体肺炎高热

患儿7岁,2012年10月13日初诊。患儿发热1周不愈,西医曾给与抗感染及退热等治疗,发热不退。经检查后考虑肺部支原体感染,又改用阿奇霉素等治疗,仍未见效。每日发热,最高达39℃以上,经介绍来诊。

就诊时患儿发热38.3℃,但十分疲倦,面色无华,耷拉脑袋,弯臂趴于诊桌欲寐,恶风,无汗,口稍干,不欲食,咽部不适,稍咳嗽,少痰,舌略暗苔白,脉沉细略弦。

此太阳、少阳、少阴合病,予麻附辛汤合小柴胡汤加减。

组方:麻黄6克,熟附子20克,细辛5克,柴胡24克,黄芩10克,法半夏12克,党参10克,大枣20克,生姜10克,炙甘草10克,生石膏18克,桔梗10克,1剂。

晚上笔者接患儿母亲电话,问是否服汤药。答曰:未服。因中午买中药时,患儿再发高热达39.1℃,她认为中药可能见效慢,未予煎服,而是急带患儿去看西医急诊。经处理后下午发热减退,但晚上旋即又高烧至39.6℃,才来电求救。

笔者经询问症候同前,遂嘱仍守中午方药,急煎服,停用其它一切药物。

患母将信将疑,经多方做工作,才愿意遵照医嘱执行。服药后当晚体温减退,次晨体温降至36.7℃。次日再诊,已无发热,精神明显好转,开始嬉闹,稍咳,少痰,食纳增。

改予小柴胡汤加减服2剂,再改与陈夏六君子汤加减服3剂。诸症全消,精神食纳较病前更胜。

按:小儿为纯阳之体,似乎难以出现三阴证候。但临床发现,不少小儿发热时,或因素体虚弱,或因治疗不当,伤及正气,导致出现邪热陷入三阴见症,亦不少见。此时,切记不可一见发热即清热,加重病情,而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓,方可逆转病情。

本案患儿发热、恶风、无汗,乃太阳表实证据;但患儿十分疲倦,耷拉脑袋,面色无华,可知病情已陷入少阴,故脉见沉细;咽不适,不欲食,脉兼弦细,有少阳证据;口稍干,稍入阳明。故予小柴胡汤合麻附辛汤加石膏主之,方证相对,一剂而热退。

太阳、少阴、太阴合病

病案举例:肺部感染、药疹发热

宋某,女性,58岁,初诊2011年4月2日。患者于2011年3月27日出现发热,自测体温38.3℃,咳嗽,痰黄,咽痛,鼻塞流涕,头微痛,自服小柴胡颗粒。次日发热退,但29日再次出现发热,上症仍存。在内科检查血象:WBC9.99×109/L,N:81.3%,测体温37.2℃。考虑急性上呼吸道感染,给予头孢西丁钠静滴,头孢丙烯片、清感九味丸、九味双解口服液等中西药口服抗炎治疗。

然发热未退,30日内科复诊时,测体温38.0℃,伴恶寒,口干,咳嗽,咯少量灰白色痰,鼻塞,尿痛。查:咽充血,双扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音清,未闻及罗音。行胸片检查:1、左肺舌段感染,建议抗炎后复查;2、右上肺陈旧性肺结核。

接诊医生给予头孢地嗪钠静滴,并给予猴耳环消炎胶囊、阿奇霉素分散片、对乙酰氨基酚片口服抗炎治疗。

4月2日,发热仍未退,体温37.5℃,但出现全身皮肤散发红色风团,瘙痒明显,遂由内科转来我科,现发热,恶寒,无汗,疲倦甚,全身起鲜红色风团,瘙痒,咳嗽甚,痰少色白,咽不痛,咽痒,痒即咳甚,口稍干,不欲饮,舌淡暗,舌体胖大,苔白根部腻,脉沉细无力。

笔者考虑“药疹”可能,嘱停用之前全部药物。患者发热、恶寒、无汗,此太阳表证;但疲倦甚,脉沉细无力,说明已陷入少阴;舌苔白腻,为太阴有湿浊。故辨证属太阳、少阴、太阴合病。急以麻黄附子细辛汤加减。

组方:麻黄9克,熟附子15克,细辛3克,苍术10克,茯苓10克,紫苏叶15克,防风15克,前胡10克,杏仁10克,2剂。

二诊,药后精神好转很多,发热恶寒退,风团已消,基本不再发作,白天咳嗽减,夜间仍有阵发性干咳,咽痒即咳。

少阴已解,邪出太阳之表,故改以麻黄汤加味:麻黄10克,杏仁15克,桂枝10克,紫苏叶15克,防风15克,炙甘草10克,2剂。

三诊,风团未发作,咳嗽已愈,喉中有痰不多,稍怕热怕冷,仍觉疲累,口干不苦,舌暗,苔白,脉弦细。仍是少阴阳衰,当扶阳抑阴,改予真武汤合半夏厚朴汤化裁。

组方:熟附子20克,白术15克,茯苓20克,法半夏20克,厚朴10克,紫苏子10克,桔梗15克,枳壳10克,5剂。

药后精神振奋,诸症悉除。

按:初诊时,虽见发热咳嗽,风团鲜红而痒,然患者疲倦甚,脉沉无力,少阴阳衰之象已显,故急当温阳解表,而非见热清热。故以麻黄附子细辛汤,服两剂而热退疹消,精神转佳,少阴阳衰得振。惟余咽痒咳频,此风寒之邪未尽,故二诊予麻黄汤加苏叶、防风以解表宣肺、散寒止咳。三诊咳嗽消,喉中稍有痰阻,精神又转疲累,少阴阳衰,不耐麻、桂之发散,故再次以真武汤扶阳抑阴,合半夏厚朴汤化痰降逆,药后阳气得复,精神振奋,诸症悉除而愈。

太阳、太阴、少阴合病,夹饮

余某,男性,58岁,2010年10月30日初诊。左腰腹部起带状成簇水疱,疼痛1周来诊。精神稍差,舌质暗红,舌苔白,脉弦细。

初诊时考虑体质尚可,无明显虚象,仅予常用之经验方瓜蒌散合桔梗汤加减。

组方:瓜蒌30克,红花5克,桔梗30克,苍术10克,茯苓10克,甘草5克,4剂。

外用紫金锭、新癀片茶水调敷。

二诊,药后病情未缓解,原皮损部位水疱未消减,反而增多,累累成片,有燎原之势,疼痛增剧,且于头面、颈、背、腹部散见小水疱,并出现发热。现体温37.7℃,精神状态转为极差,面色虚浮无华,自感极度困倦,一身沉重,来诊时伏于诊桌,无力举头,纳差,舌体胖大,舌质淡黯,苔白,脉沉细无力。

此泛发性带状疱疹,病情急重。初诊时因病人太多,诊察疏忽,辨证欠准,病重药轻,此医之过也!

病人家属要求上西药及吊针治疗,以求快速控制病情。笔者详细诊察病情后,向病人解释,前方之所以未能控制,实病重药轻也。

患者极度困倦,一身沉重,舌体胖大,苔白,脉沉细无力,此少阴阳虚水饮重症,亟宜大剂四逆汤回阳救逆,真武汤温阳利水,五苓散利水解表,故三方合治之。

组方:熟附子60克,干姜30克,炙甘草30克,苍术15克,茯苓15克,桂枝15克,泽泻25克,猪苓15克,生薏仁30克,桔梗15克,3剂。

嘱护士用无菌针将大水疱抽液后,外用药同前。

三诊,服前药后精神明显好转,疲倦、一身沉重明显减轻,发热已退,疼痛亦明显减轻,水疱大部分干涸结痂。此方证对应,其效即捷。

前方桔梗加至30克,以散结止痛,继服4剂。

服药后疼痛减轻大半,患者嬉笑如常,水疱已干涸结痂。此后再予真武汤、柴胡桂枝汤加减,服药月余,疼痛完全消失而愈。

按:泛发性带状疱疹多见于年老体弱者,病情较急重。本案平素并无大患,且初诊时亦未见明显衰弱之象,又因病人太多,疏于诊察,辨证用药欠准。二诊时病情急转直下,出现发热,水疱泛发,极度困倦,综合症舌脉,全然一派阳衰水饮之象。故急予真武汤合五苓散温阳扶正、利水解表而转危为安。临床证实,对于很多急重症,由于症候出现都很典型,反而容易辨证,对证下药,见效反而快捷。

标签:,

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

相关文章

网站地图xml地图