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传染病的医疗格局黄大仙高手心水主论坛,抗生素的分类及特点

传染病的治疗措施:

临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。

一、什么是肺脓肿

(一)治疗原则

β-内酰胺类

此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。

肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽,脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。多发生于壮年,男多于女。自抗生素广泛应用以来,发病率有明显降低。

1.治疗与预防相结合:一经确诊就应早期彻底治疗,有利于防止转为慢性,有助于消灭病原体控制传染病的流行。治疗本身也是控制传染源的重要预防措施之一。在治疗患者的同时,必须做好隔离、消毒、疫情报告、接触者的检疫与流行病学的调查。

青霉素类

青霉素G:临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染,金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素
G
半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸,可口服,使用方便。?双氯青霉素:对产酸耐青霉素
G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强,对其它 G+ 球菌较青霉素 G
差,对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效。?阿莫西林:抗菌谱与氨苄青霉素相似,肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感,抗菌作用优于氨苄青霉素,但对假单胞菌无效。?广谱抗假单胞菌类:对
G+ 球菌的抗菌作用与青霉素 G 相似,对 G-
杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等)及假单胞菌有很强的抗菌作用,尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。?抗
G- 杆菌类:只用于抗 G- 杆菌,对 G+
球菌及假单胞菌无效。?头孢菌素类?此类属广谱抗菌药物,分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效,第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效,该类药物对支原体和军团菌无效。?第一代头孢菌素:包括头孢噻吩\氨苄\唑林\拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等
G+ 球菌抗菌活性较第二、三代为强,对 G-
杆菌的作用远不如第二、三代,仅对少数肠道杆菌有作用。?对β-内酰胺酶稳定性差,对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林\拉定较常用。?第二代头孢菌素:包括头孢呋辛\克罗\孟多\替安\美唑\西丁等。对
G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱,对 G-
杆菌较第一代强,但不如第三代。?对流感杆菌有很强的抗菌活性,尤其是头孢呋辛\孟多,对绿
脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外,对 β-
内酰胺酶稳定。?第三代头孢菌素:包括头孢他定\三嗪\噻肟\哌酮\地嗪\甲肟\克肟等。?对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性,但较第一、二代为弱,对
G-
杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性,其中头孢他定抗菌谱更广,抗绿脓杆菌作用最强,其次为头孢哌酮。?头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外,对
β-内酰胺酶稳定,肾毒性少见。?第四代头孢菌素:包括头孢匹罗\黄大仙高手心水主论坛,吡肟\唑喃等。抗菌作用快,抗菌活力较第三代强,对
G+
球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。?对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的
Gˉ 杆菌的作用优于头孢他定。?头孢吡肟对 G+
球菌的作用明显增强,除黄杆菌及厌
氧菌外,对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。

二、肺脓肿病因

2.病原治疗与支持、对症治疗相结合:消灭病原体、中和毒素是最根本的有效治疗措施。支持与对症治疗是增强病原治疗提高治愈率,促使病人早日恢复的重要措施,亦是实施病原治疗的基础。两者不可偏废其一。

新型 β- 内酰胺类

包括碳青霉烯类(亚胺培南、帕尼培南、美洛培南)和单环 β-
内酰胺类。?泰能(亚胺培南/西司他定):抗菌谱极广,对 G- 杆菌、G+
球菌及厌氧菌,包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力,对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。?氨曲南:对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用,但对
G+ 球菌及厌氧菌无效,对 β- 内酰胺酶稳定。

急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常存细菌相一致,包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌,产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等;常见的需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

3.中西医治疗相结合:祖国医学几千年来对传染病的治疗积累了丰富的经验,近几十年来可谓日新月异发展,两者结合必然起着互为补充,促进疗效.

β- 内酰胺酶抑制剂

β- 内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的 β- 内酰胺酶行自杀性结合,从而保护 β-
内酰胺不被 β- 内酰胺酶所水解,继续发挥抗菌作用。?临床上常用的β-内酰胺酶
抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦,它们与 β-
内酰胺类组成复合制剂,对耐药菌株可增强杀菌效果,并可使抗菌谱扩大。?常用的品种有安灭菌(阿莫西林加克
拉维酸)、特美汀(替卡西林加克拉维酸)、优立新(氨苄青霉素加舒巴坦)、舒普深和他唑西林(哌拉西林加他唑巴坦)。

三、肺脓肿症状

(二)治疗方法

氨基糖苷类

此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗
G- 杆菌,包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆
菌等。?阿米卡星作用最强。抗 G+
球菌也有一定活性,但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强,对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用,使用受到一定的限制。

肺脓肿患者中,有70%~90%的病例为急性起病,且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、高热,体温达39-40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。病变范围大,会出现气急。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制,于发病的10~14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300~500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1/3病人有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病人缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咳血,伴高热、胸痛等。

1.一般治疗:是指非针对病原而对机体具有支持与保获的治疗。

大环内酯类

属窄谱速效抑菌剂,抗菌谱与青霉素 G 相似,主要为需氧的 G+ 球菌、G-
杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。?新大环内酯类包括罗红霉素、克
拉霉素和阿奇霉素,与红霉素相比,抗菌谱没有明显扩大,但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。?阿奇霉素对
G+ 球菌作用比红霉素差,对 G- 杆菌比
红霉素强,尤其对社会获得性肺炎的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性,可作为
CAP 治疗的第一选择。

四、肺脓肿诊断检查

(1)隔离:根据传染病传染性的强弱,传播途径的不同和传染期的长短,收住相应隔离病室。隔离分为严密隔离、呼吸道隔离,消化道隔离,接触与昆虫隔离等。隔离的同时要好消毒工作。

四环素类

属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药,现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染,多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素,但抗菌作用比四环素强
5 倍,米诺环素作用更强,对多数 MRSA 有效。

1.实验室检查:

(2)护理:病室保持安静清洁,空气流通新鲜,使病人保持良好的休息状态。良好的基础与临床护理,可谓治疗的基础。对休克、出血、昏迷、抽风、窒息、呼吸衰竭、循环障碍等专项特殊护理,对降低病死率,防止各种并发症的发生有重要意义。

林可霉素类

包括林可霉素、氯林可霉素,抗菌谱较窄,抗菌作用与红霉素相似,氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍,主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。

血常规:血白细胞总数达(20-30)×109/L,中性粒细胞在90%以上。

(3)饮食:保证一定热量的供应,根据不同的病情给予流质、半流质软食等,并补充各种维生素。对进食困难的病人需喂食,鼻饲或静脉补给必要的营养品。

多肽类

包括多粘菌素 B 、多粘菌素 E 、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素 B
和 E ,肾毒性大,疗效差,只用于严重耐药的 G-
杆菌感染。?万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂,对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等
G+ 球菌有高度抗菌活性,对 G-
杆菌多数耐药。?壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似,但对表皮葡萄球菌稍差,对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。

痰细菌学检查:细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。

2.病原与免疫治疗

喹诺酮类

包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。?抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广,对
G- 杆菌抗菌活性较 G+
球菌强,与环丙沙星、氧氟沙星相比,新喹诺酮类在保持原有对 G-
杆菌良好抗菌活性的同时,对 G+
球菌抗菌活性增强,以克林沙星、曲伐沙星最强。?对 G+
厌氧菌抗菌活性也有所增强,其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上,被认为是目前喹诺酮类对
G+厌氧菌抗菌活性最强者。?对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高,如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强
4-8 倍,对其他分支杆菌、
军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。?临床上多用于院内感染,尤其对其他抗生素耐药的
G- 杆菌及 MRSA 感染等。?近年来,细菌耐药率日益增加,尤其以肠杆菌、MRSA
和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药,并对其它抗生素,如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。?喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代,代表药物有萘啶酸、吡哌酸,抗菌谱为
G-
杆菌,用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代,代表药物有氧氟沙星、环丙沙星,抗菌谱为
G- 杆菌为主,用于各系统感染。?第三代是在第二代的基础上增加了抗 G+
球菌的活性,代表药物有司帕沙星、帕苏沙星,抗菌谱包括 Gˉ 杆菌和 G+
球菌,用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性,代表药物有曲伐沙星、莫西沙星,抗菌谱包括
G- 杆菌、G+
球菌和厌氧菌,用于各系统感染。?第三、四代与第二代相比,主要是增加了对 G+
球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军
团菌的抗菌活性,可作为CAP的第一线治疗用药。

2.X线检查:

(1)抗生素疗法:病原疗法中抗生素的应用最为广泛。选用抗生素的原则是:①严格掌握适应症。先用针对性强的抗生素。②病毒感染性疾病抗生素无效不宜选用。③用抗生素前需要作病原培养,并按药敏试验选药。④多种抗生素治疗无效的未明热患者,不宜继续使用抗生素,因抗生素的使用发生菌失调或严重副作用者,应停用或改用其它合适的抗生素。⑤对疑似细菌感染又无培养结果的危急病人,或免疫力低下的传染病患者可试用抗生素。⑥预防性应用抗生素必须目的性明确。

磺胺类

常用的有复方新诺明,多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染,是卡氏肺孢子虫病的首选药物。

X线呈大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或整个肺段。或有空腔、液平。

常用的抗生素有:①青霉素族:青霉素G主要用于溶血性链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌等。半合成耐青霉素的甲氧苯青霉素、苯唑青霉素、邻苯青霉素、双氯青霉素、乙氧萘青霉素等用于耐青霉素G的金葡萄引起的感染。氨苄青霉素用于流感杆菌,奇异变形杆菌、沙门氏菌等。羧苄青霉素用于绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、其它革氏阴性杆菌。②头孢菌素族:主要用于耐青霉素G的金葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌,肠道内各种革氏阴性杆菌的感染。③氨基甙类抗生素主要用于肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、结核杆菌等。④四环素族:主要用于立克次体病,布鲁氏菌病,霍乱、支原体肺炎等。⑤氯霉素族:用于伤寒,付伤寒、沙门氏菌感染、流杆菌感染、厌氧菌感染、立克次体病等。⑥大环内酯族:用于金葡菌,溶血性链球菌,肺炎球菌、肠球菌感染。⑦多粘菌素族:用于绿脓杆菌,大肠杆菌,产气杆菌引起感染。⑧林可霉素和氯林可霉素:对革氏阳性球菌及厌氧菌引起的感染有效。⑨抗真菌抗生素和制霉菌素、二性霉素B酮康唑,咪康唑、益康唑,球红霉素用于各种真菌感染。

抗结核药

常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。?异烟肼是抗结核首选药物,是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂,对繁殖期细菌效果较好,对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性,作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外,为全效杀菌剂。?吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂,乙
胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物,乙胺丁醇可参与短程化疗方案的组成。以上药物
联合应用,可增加疗效,延缓耐药性产生。

3.纤支镜检查:有助于发现病因和及时治疗。

(2)免疫疗法:①抗毒素用于治疗白喉、破伤风、肉毒杆菌中毒等外毒素引起的疾病。②免疫调节剂,用于临床的有左旋咪唑,胎盘肽,白细胞介素-α等。

抗真菌药

包括两性霉素 B 、氟康唑、伊曲康唑及 5-氟胞嘧啶等。两性霉素 B
是最强的广谱抗真菌药,尽管其毒副作用大,但仍是深部真菌感染的首选药物之一,对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。?氟康唑是广谱抗真菌药,对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效,但对曲霉
菌无效。伊曲康唑口服吸收好,抗菌谱广,对曲霉菌也有明显活性,毒副作用小。?5-氟胞嘧啶抗菌谱窄,对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性,对某些曲霉菌也有一定作用,与两性霉素
B 或氟康唑合用,可以提高疗效,防止耐药性产生。

五、肺脓肿治疗方法

(3)抗病毒疗法:①金钢烷胺、金钢烷乙胺可改变膜表面电荷阻止病毒进入细胞,用于甲型流感的预防。②碘苷(疱疹净)、阿糖腺苷、病毒唑等用于疱疹性脑炎、乙脑炎、乙型肝炎、流行性出血热等治疗,此类药可阻止病毒基因的复制。③干扰素、骤肌胞等药用于乙型肝炎,流行性出血热等疾病的治疗,此类药物通过抑制病毒基因起作用。

其他抗菌药物

如磷霉素,抗菌谱广,但抗菌作用不强,毒性低。甲硝唑、替硝唑,对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用,疗效明显优于林可霉素,对需氧菌或兼性厌氧菌无效,可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。?本文来源:丁香园论坛
?作者:站友 18274074

急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

(4)化学疗法:常有磺胺药治疗流行性脑脊髓膜炎,氯化喹啉、伯氨喹啉治疗疟疾,吡喹酮治疗血吸虫病和肺吸虫病,灭滴灵治疗阿米巴病,海群生治疗丝虫病。喹诺酮类药物如吡哌酸、甲氟哌酸、丙氟哌酸、氟嗪酸、氟啶酸等对沙门氏菌,各种革氏阴性菌、厌氧菌、支原体、衣原体有较强的杀菌作用。

急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌,一般均对青霉素敏感,在病程一个月内的患者,经积极抗生素治疗,治愈率可达86%。肺脓肿的致病厌氧菌中,仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感,而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。抗生素如有效,宜持续8-12周,直至X线上空洞和炎症的消失,或仅有少量稳定的残留纤维化。

在全身用药的基础上,可加用抗生素药物局部治疗,如用青霉素30万单位稀释在5~10ml生理盐水中,先作4%普罗卡因,或2%的普罗卡因局部麻醉,随后经鼻导管或环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内,按脓肿部位取适当体位静卧1小时,每日1次。有条件时,可经纤支镜在X线透视下,将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管,直接注入抗生素药液。

经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿,并有反复感染或大咯血的患者,需考虑作手术切除。

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